Lesões nos Isquiotibiais – Você conhece as Probabilidades e Pode Vencê-las?

Neste artigo será abordada uma visão geral acerca de lesões nos isquiotibiais. Especialmente o que diz a literatura mais tradicional a respeito do ponto onde estamos, em termos de: Porque lesionamos, a classificação da gravidade, a reabilitação e a prevenção.

 

Lesões nos Isquiotibiais – Você conhece as Probabilidades e Pode Vencê-las?

Craig Pickering

 

Se você é um atleta e esteve ou está envolvido em um programa sério de treinamento, é provável que já sofreu alguma lesão nos isquiotibiais. Da mesma forma, se você é um preparador físico envolvido em esportes que demandam velocidade-potência, é provável que já teve muitos atletas com o mesmo problema.

Os isquiotibiais são o “bicho papão” para os velocistas – aquele grupo muscular que parece ser o mais lesionado.

Durante minha carreira como velocista, sofri algumas sérias lesões musculares nos isquiotibiais. Em 2008, tive um estiramento sério em fevereiro e não pude correr até abril, perdendo um total de 7 semanas, o que não é o ideal em um ano olímpico.

A lesão abrandou em seguida a uma injeção de corticosteroide na área, o que fez com que a corrida se não livre de dor, fosse ao menos tolerável. Consegui treinar por 7 semanas antes da abertura da temporada, em que logo tive uma nova lesão no mesmo local.

Isso foi problemático porque ocorreu 5 semanas antes das classificatórias nacionais para as olimpíadas e ainda teria que obter o tempo de 10.21 para me classificar nos 100 metros rasos. Felizmente tive a meu lado um fisioterapeuta de classe mundial, que trabalhou 2x por dia junto com uma brilhante equipe de suporte e consegui fazer parte da equipe britânica – por pouco. Lembro-me de estar na linha de largada em minha volta, sabendo que teria de tentar o tempo de classificação, consciente de que meus isquiotibiais estavam muito, mas muito doloridos.

(N.T: Craig Pickering caiu nas primeiras rodadas dos 100 metros rasos na Olimpíada de Pequim em 2008, correndo para 10.18 segundos).

 

O que são os isquiotibiais?

Deveríamos provavelmente iniciar dando uma olhada no que são os isquiotibiais. Os isquiotibiais são o grupo muscular da parte de trás da coxa. São compostos de 3 músculos:

• Bíceps femoral (cabeça longa e cabeça curta);
• Semitendíneo (N.T: Outrora chamado de semitendinoso).
• Semimembranáceo (N.T: Outrora chamado de semimembranoso).

(N.T: BF_LH: Bíceps femoral – cabeça longa; SM: Semimembranáceo; ST: Semitendíneo. Na imagem se nota que o semimembranáceo é um músculo maior do que o semitendíneo. Essa é uma perna esquerda).

O grupo de músculos é biarticular, significando que atua em 2 articulações diferentes: Quadril e joelho (N.T: Exceto a cabeça curta do bíceps femoral que cruza somente o joelho). Especificamente, os isquiotibiais estendem o quadril e flexionam o joelho.

Isso os torna importantes na corrida de velocidade em virtude de controlarem o movimento articular da parte inferior da perna durante a maior parte do ciclo da passada e também assistir o complexo glúteo para criar uma extensão do quadril potente.

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N.T: Uma imagem do ciclo de corrida retirado do artigo The ALTIS Kinogram Method. O sistema usado pela empresa ALTIS para avaliação, tem sua denominação própria no momento da análise dos frames, mostrados acima. Eles não colocam os frames na ordem em que ocorrem na corrida. Vejamos quais são as definições, retiradas do artigo citado:

• Toe-off: (Saída dos dedos do solo). O último frame antes do pé da perna de apoio sair do solo.
• MVP: Maximal Height of Vertical Projection (Altura máxima de projeção vertical). Definida pela posição onde ambos pés estão paralelos ao solo.
• Strike: Devido à dificuldade em definir esta posição, determinamos que era mais eficiente usar a outra perna. A posição de “strike” é definida quando a coxa oposta está perpendicular ao solo. (Provavelmente a denominação “strike” tem o sentido de “ataque” ao solo).
• Touch-down: (Toque no solo). O primeiro frame onde o pé da perna de balanço atinge o solo.
• Full-support: (Apoio total). O frame onde o pé está diretamente abaixo da pelve – o hálux deveria estar alinhado com a espinha ilíaca anterossuperior da pelve.

Abaixo os frames retirados de uma corrida dos 100m rasos de Florence Griffith Joyner, detentora ainda hoje do recorde mundial dos 100 (10,49 segundos) e 200m (21,34 segundos). Aqui a sequência segue a ordem observada na corrida. Para usar a denominação da ALTIS: Touch down – full support – toe-off – MVP – strike.

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Os isquiotibiais também desempenham outros papéis. Também agem como um estabilizador secundário do joelho e também desempenham um papel em controlar a rotação de toda perna (Koulouris et al. 2007). Existe alguma evidência que mostra que também agem como absorvedores de choque durante o contato do pé com o solo nos tiros de velocidade (Malliaropoulas et al. 2012).

Como todos os músculos, os isquiotibiais podem trabalhar excêntrica e concentricamente. A ação muscular concêntrica ocorre quando o músculo contrai enquanto encurta e a ação excêntrica ocorre quando o músculo alonga enquanto aumenta a tensão. Ações excêntricas ocorrem com uma maior força e velocidade do que as concêntricas e são mais prováveis de causarem lesão.

Durante o ciclo da corrida de velocidade, quando a coxa alcança seu ângulo máximo de flexão em frente ao corpo, a parte inferior da perna começa a escapar para frente. Isso é crucial, permitindo ao atleta cobrir uma maior distância em cada passada, aumentando o comprimento da passada.

(N.T: Mostrado na imagem abaixo, retirada da imagem maior anterior. Mostrando a máxima altura vertical e o ataque ao solo).

Enquanto a parte inferior da perna está se movendo para frente, os isquiotibiais estão trabalhando para controlar o movimento. Eles primeiro desaceleram a parte inferior da perna até que ela pare de se deslocar à frente. Eles fazem isso excentricamente, em virtude de estarem alongando ao longo do movimento.

Uma vez que a parte inferior da perna para de se deslocar à frente, ela rapidamente acelera em direção ao solo. Isso é alcançado principalmente através da extensão do quadril, que requer uma contração concêntrica dos isquiotibiais.

(N.T: Mostrado nos 2 frames abaixo, ataque ao solo e toque no solo).

Quanto mais potente for este movimento, menor o tempo de contato com o solo, o que desempenha um papel na melhora da frequência das passadas.

Uma vez que o pé faz contato com o solo, os isquiotibiais continuam a trabalhar em combinação com os glúteos, puxando de maneira ativa o corpo sobre o pé (Mann, 2011).

(N.T: Mostrado nas imagens abaixo. Toque no solo, apoio completo e saída dos dedos do solo).

Essas ações demonstram as maiores contribuições dos músculos isquiotibiais durante o ciclo da corrida de velocidade.

 

Por que lesionamos os isquiotibiais?

Relembrando o que acabei de mencionar, podemos explorar porque ocorrem as lesões.

Primeiro, os músculos são biarticulares e portanto atuam em 2 articulações. Isso aumenta a quantidade de movimento que eles sofrem, aumentando o risco de lesões.

Segundo, eles sofrem uma ação excêntrica, ocorrendo em altas forças na corrida de velocidade. Músculos rompem quando não conseguem lidar com a força imposta sobre eles. Se houver algum problema subjacente com o músculo, é mais provável que seja lesionado neste ponto – e é isso que os estudos mostram.

Em uma revisão de Petersen e Holmich (2005), eles constataram que a maior parte das lesões nos isquiotibiais ocorrem durante a contração excêntrica (particularmente ao final dela) ou logo antes do contato do pé com o solo. Malliaropoulas et al. (2012), adicionaram que o maior alongamento musculotendíneo ocorre logo antes do contato do pé com o solo e identificaram esse ponto como o mais provável de lesão.

Como mencionei anteriormente, as lesões nos ísquios são muito comuns em esportes que requerem correr e chutar.

No futebol profissional, estas lesões respondem aproximadamente por 1 em cada 5 lesões (Petersen e Holmich, 2005). Em velocistas de elite, essa taxa é ainda mais alta. Em um grupo de velocistas de nível nacional de Hong Kong, as lesões de isquiotibiais tiveram um percentual de 50 de todas as lesões ocorridas (Yeung et al. 2009). A Federação Mundial de Atletismo reporta que 48% de todas as lesões no Campeonato Mundial de 2011 foram desse tipo (Alonso et al. 2012).

Ainda mais preocupante é a taxa de recidiva (N.T: Termo usado para quem se lesiona no mesmo local), no futebol profissional gira em torno de 30% e em velocistas 38%. O que significa essencialmente é que se você lesionou uma vez, está em risco de sofrer uma lesão novamente. Todos conhecemos alguém com lesões musculares persistentes nos isquiotibiais.

Em termos de taxa de lesões nos ísquios, Yeung et al. (2009) estudaram velocistas, eles reportaram que lesões nos isquiotibiais ocorreram 0,87 vezes a cada 1000 horas de treinos e competições. Isso significa que um velocista que treina 2h por dia, 5 vezes na semana, provavelmente sofrera uma lesão desse tipo a cada 2 anos. A taxa em velocistas é muito maior do que em outros esportes.

Black et al. (2006), reportaram que no rúgbi profissional do Reino Unido a taxa de lesão era de 0,27 a cada 1000 horas de treinamento e no futebol americano profissional era de 0,77 a cada 1000 horas (Elliot et al. 2011).

Para jogadores de futebol profissional, a média de treinos e jogos perdidos é de 18 dias (Woods et al. 2004) e 17 dias para jogadores de rúgbi (Black et al. 2006). Isso provavelmente é maior em velocistas, em virtude das altas cargas colocadas nos ísquios, sendo que provavelmente o tempo de reabilitação requerido seja mais longo, embora eu não tenha encontrado nenhum dado que suporte isso.

A maior parte das lesões nos isquiotibiais ocorre no bíceps femoral, que o músculo situado na parte mais lateral da região posterior da coxa. Um dos mecanismos propostos para esse aumento na quantidade de lesões é o de que o bíceps femoral tem o braço de alavanca mais curto no momento da extensão do joelho, então o alongamento musculotendíneo é significativamente maior (Malliaropoulas et al. 2012).

 

Em relação à gravidade existem diferentes graus:

Grau 1: Somente algumas fibras são rompidas ou lesionadas, acompanhadas de um pequeno inchaço e desconforto (Petersen e Holmich, 2005). A amplitude de movimento (ADM) normalmente retorna dentro de 24 horas, embora possa ainda haver alguma dor (Pollock et al. 2014). Essas são as lesões mais comuns e vemos um rápido retorno ao esporte, frequentemente em torno de 18 dias (Lee et al. 2011).

Grau 2: Um pouco mais severo, há um maior dano ao músculo e/ou tendão (normalmente entre 10-50% das fibras musculares). Existe a tendência de significativa perda de força muscular associada a esse tipo de lesão e a amplitude de movimento (ADM) será prejudicada por mais de 24 horas. O retorno ao esporte é frequentemente em um tempo maior do que 30 dias.

Grau 3: Aquelas em que mais de 50% das fibras são rompidas.

Grau 4: O músculo é completamente rompido, esta ruptura pode frequentemente ser sentida com a mão e pode necessitar de reparo cirúrgico.

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N.T: Esse é o sistema de classificação de lesões musculares que todos profissionais conhecem, existem outros que vem sendo usados, 2 deles são: O “Consenso de Munique” (Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement) e a “Classificação Britânica” (British athletics muscle injury classification: a new grading system). A tabela a seguir resume a classificação britânica, adaptada do artigo citado.

OBS 1: Imagem de ressonância do segundo dia da lesão.

OBS 2: Se qualquer característica de um grau mais severo da lesão for detectada, a lesão é classificada no grau mais alto.

Abaixo uma imagem retirada/adaptada do artigo sobre o Consenso de Munique, as lesões mostradas são classificadas como 3A (ruptura muscular parcial menor) e 3b (ruptura muscular parcial moderada), o equivalente a 1a (pequena ruptura miofascial) e 2a (ruptura miofascial moderada) na Classificação Britânica e grau 1 e grau 2 no sistema mais comum de classificação de lesões musculares.

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Fatores de risco associados a uma lesão dos isquiotibiais

Existem muitos fatores de risco associados, incluindo:

1 – Desequilíbrio de força muscular: Orchard et al. (1997) descobriram que o quadríceps é muito mais forte do que os isquiotibiais, isso aumenta o risco de lesão. Eles encontraram uma proporção abaixo de 0,6 para força muscular de isquiotibiais:quadríceps como sendo um fator que aumenta o risco de lesão. Essa proporção foi usada em um estudo com velocistas feito por Yeung et al. (2009); o achado dos pesquisadores foi que se a proporção fosse abaixo de 0,6 uma lesão de isquiotibiais era 17 vezes mais provável de ocorrer.

2 – Fadiga muscular: Woods et al. (2004) encontraram significativamente mais lesões musculares ocorrendo perto do final das partidas, indicando que a fadiga muscular desempenha um papel. Pinniger et al. (2000) demonstraram que tiros de velocidade repetidos reduzem a função dos isquiotibiais, significando que os músculos fadigados poderiam absorver menos energia antes de alcançar o nível de alongamento que causou a lesão.

3 – Rigidez dos isquiotibiais: Harting et al. (1996) descobriram que a flexibilidade reduziu o risco de lesão nos isquiotibiais em um grupo de recrutas militares. Esse achado é um pouco controverso, já que também existem alguns estudos ilustrando que a falta de flexibilidade não aumenta o risco de lesão.

4 – Aquecimento insuficiente.

5 – Lesão prévia: Uma lesão prévia dos isquiotibiais e músculos e estruturas ao redor aumenta a chance de lesão. Koulouris et al. (2007) descobriram que em seguida a uma cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho (LCA), o risco de lesão foi significativamente elevado. Isso porque esse grupo muscular desempenha um papel na estabilização do joelho junto com o LCA – e se o LCA não consegue desempenhar sua função, os ísquios são colocados sob carga e stress adicionais.

6 – Período insuficiente de recuperação: Retorno de uma lesão prévia antes da recuperação completa.

7 – Força muscular inadequada nos isquiotibiais: Yeung et al. (2009) descobriram que lesões eram mais prováveis de ocorrer no início da temporada, quando o condicionamento dos músculos não era tão alto. Em seu estudo, 60% das lesões ocorreram dentro das primeiras 100 horas do programa de treinamento.

 

Recuperação de uma lesão

Se sabemos que é provável que lesionemos os isquiotibiais uma vez a cada dois anos (ou mais se estamos treinando com uma maior frequência ou colocando os isquiotibiais sob maior carga) então é uma boa ideia saber o que fazer quando a lesão corre.

Em seu artigo de revisão de 2005, Petersen e Holmich mencionaram que existem muito poucos estudos controlados randomizados nesta área. O que é problemático, já que estudos controlados randomizados são o padrão-ouro das pesquisas. Apesar disso, existem alguns estudos examinando as melhores práticas de reabilitação para os isquiotibiais e Petersen e Holmich propuseram algumas ideias em seu artigo.

Fase aguda: Na fase aguda de lesão (dependendo da severidade pode durar até 7 dias) eles recomendam utilizar Descanso, Gelo, Compressão e Elevação (N.T: O conhecido acrônimo em inglês “RICE”: Rest, Ice, Compression and Elevation). Isso segue a típica recomendação com que me deparei durante toda minha carreira.

O uso de gelo em lesões de tecidos moles tem estado sob escrutínio. Revisões de Collins (2008) e Hubbard e Denegar (2004), indicam que existe uma insuficiência de evidências que sugiram que o gelo melhora os resultados clínicos – embora possa reduzir a dor. Ausência de evidências não quer dizer que não tenha efeito algum, no entanto, muitos dos melhores programas de gerenciamento de lesões do mundo usam gelo durante a fase aguda.

Os autores recomendam o uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides durante essa fase, mas, novamente, eles reconhecem a controvérsia em relação ao uso. Pesquisas mais recentes indicaram que atrasar o uso de medicamentos até 2, 4 dias pós lesão pode ser melhor, para não interferir no processo de reparo precoce (Paoloni et al. 2009).

Finalmente, os autores recomendam movimento precoce dentro de uma amplitude livre de dor, a fim de diminuir as adesões dentro do tecido conectivo.

 

Fase sub-aguda: Durante a fase sub-aguda (3-13 dias, dependendo da severidade; esta fase começa quando cessou a inflamação), é recomendado iniciar exercícios de força concêntrica livres de dor. Novamente, é fundamental se manter dentro de uma amplitude alcançável que seja livre de dor.

Estes exercícios irão prevenir atrofia muscular e também promover a cura. Durante essa fase, exercícios que não colocam carga sobre os isquiotibiais podem ser iniciados, como sessões com bicicleta ergométrica, natação e circuitos para os membros superiores (desde que não causem dor).

 

Fase de remodelagem: A próxima fase da reabilitação coloca o foco na remodelagem muscular. Nesta fase, os isquiotibiais lesionados podem começar a serem alongados, o que irá reduzir a perda de flexibilidade que pode ter ocorrido. Também irá reduzir a aderência muscular e a formação de tecido cicatricial.

Em um estudo de 2004, Malliaropoulas et al. dividiram sujeitos com lesões nos isquiotibiais em 2 grupos:

• Grupo 1: Uma sessão de alongamento por dia, consistindo de 4 séries de 30 segundos de alongamento para o grupo muscular dos isquiotibiais.
• Grupo 2: Quatro sessões de alongamento por dia.

(N.T: Abaixo, a imagem, retirada do artigo citado acima, com a técnica de alongamento para os isquiotibiais recomendada).

O resultado foi que o grupo 2 recuperou a amplitude de movimento (ADM) na perna lesionada muito mais rápido e também teve um período de reabilitação mais rápido.

Durante essa fase, o treinamento de força excêntrico também pode ser iniciado.

 

Retorno ao treino completo: Em seguida à fase anterior, o próximo objetivo é retornar ao treino completo. Que deve ser composto de um aumento progressivo na força muscular dos ísquios e de exercícios de flexibilidade.

Em seguida ao retorno bem sucedido aos treinos, o atleta deveria manter alguns exercícios de reabilitação no caminho para o retorno às competições.

 

Retorno à competição: A competição é o teste final, já que representa uma intensidade acima da dos treinamentos. Uma nova lesão é um grande risco no retorno à fase competitiva, então medidas deveriam ser tomadas para se assegurar que se está completamente curado e apto a lidar com as demandas competitivas.

Durante meu tempo com a equipe olímpica britânica, eu era avaliado por nosso médico a cada 3 dias, com imagens de ultrassom a fim de verificar o quão bem o músculo estava se recuperando. Em seguida às minhas primeiras competições, um acompanhamento médico foi feito a fim de se certificar de que nenhuma lesão ocorreu.

 

Prevenção de lesão

Agora que analisamos a melhor maneira de reabilitar, provavelmente é uma boa ideia analisar como podemos tentar reduzir o risco de lesões nos isquiotibiais nos treinos e competições.

Como mencionei anteriormente, o papel que a flexibilidade exerce dentro das lesões é controverso. Harting et al. (1996) dividiram recrutas militares em dois grupos:

• Grupo 1: Faziam alongamentos 3 vezes por dia durante 13 semanas.
• Grupo 2: Sem alongamentos.

O grupo 1 aumentou significativamente a flexibilidade nos isquiotibiais durante o período de 13 semanas de treinamento e também teve menos lesões do que o grupo que não fez alongamento algum.

A próxima coisa a se considerar é o treino de força para os isquiotibiais. Askling et al. (2002) conduziram um estudo com jogadores de futebol da Suécia durante a pré-temporada. Um grupo fez um programa específico de força para os isquiotibiais e o outro não.

O grupo que fez o treino específico teve aumento significativo de força (sem surpresas) e na velocidade máxima de corrida, em comparação ao grupo que não realizou um treino de força específico. Além disso, o grupo que fez o treino específico teve significativamente menor probabilidade de se lesionar.

Esses exercícios de força deveriam incluir movimentos excêntricos. Mjolsnes et. al (2004) descobriram que a adição desse tipo de exercício aumentou significativamente o torque excêntrico nos isquiotibiais. Enquanto não mediram diretamente a prevalência de lesões pós treino, propuseram que isto iria reduzir o risco de lesão na medida em que os atletas poderiam tolerar melhor a carga excêntrica.

Malliaropoulas et al. (2012) declararam que exercícios excêntricos para os isquiotibiais eram úteis como uma ferramenta de prevenção de lesões, na medida em que aumentam a carga que esses músculos conseguem tolerar antes de falharem, assim como aumentam a flexibilidade.

Quando prescrever um programa de fortalecimento, os autores recomendam que os exercícios trabalhem a extensão do quadril e o controle da extensão do joelho, abrangendo os dois aspectos do movimento dos isquiotibiais.

Eles também recomendam usar exercícios bi e unilaterais para prevenir assimetrias na força muscular. Finalmente, foi proposto que os exercícios de força deveriam ser feitos ao final da sessão de treinamento, a fim de limitar a fadiga muscular, que poderia aumentar o risco de lesão se forem feitos antes de tiros de velocidade, por exemplo.

Um ponto final em relação aos exercícios específicos de fortalecimento dos ísquios é que eles deveriam fornecer uma proporção de força muscular mais favorável entre isquiotibiais:quadríceps, reduzindo ainda mais o risco de lesão. Exemplos de exercícios específicos deveriam incluir: Levantamento terra unilateral, flexão de joelhos – deslizando e o nórdico.

Finalmente, deve se tomar cuidado para que a fadiga seja bem administrada. Como mencionado anteriormente, um fator de risco significativo é a fadiga. Ações deveriam ser tomadas para reduzir esta fadiga; cargas adequadas de treinamento e recuperação; terapia de tecidos moles e a colocação de exercícios dominantes de isquiotibiais ao final da sessão de treinamento e da semana de treinamento por exemplo.

 

 

Referências

Alonso et al. (2012) Determination of future prevention strategies in elite track and field: analysis of Daegu 2011 IAAF Championships illness and injury surveillance. Br J Sports Med 46 505 – 514.

Askling et al. (2002) Self reported hamstring injuries in student dancers. Scand J Med Sci Sports 12 230 – 235.

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Collins (2008) Is ice right? Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury? Emerg Med J 25 65 – 68.

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Malliaropoulas et al. (2004) The role of stretching in rehabilitation of hamstring injuries: 80 athletes follow up. Med Sci Sports Exerc 36 756 – 759.

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Mann (2011) The mechanics of sprinting and hurdling. Self-published.

Mjolsnes et al. (2004) a 10-week randomised trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in well-trained soccer players. Scand J Med Sci Sports 14 311 – 317.

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Artigo Original: Hamstring Injury – Do you Know the Odds and Can you Beat Them?