Qual a melhor técnica para Estabilização neuromuscular?
Qual a melhor técnica para Estabilização neuromuscular?
Thiago Alfama
Me chamo Thiago Alfama, sou Fisioterapeuta formado desde 2010 e trabalho com reabilitação músculo esquelética. Já fiz várias formações tradicionais e conhecidas da Fisioterapia em terapia manual e estabilização, como Mulligan, Maitland, Quiropraxia, Movimento combinado, Neurodinâmica, Estabilização segmentar, Isostretching, Pilates entre outros, mas sempre percebi que meus resultados ainda deixavam a desejar.
Percebia que faltava um olhar mais neurológico do controle do movimento e não tanto mecânico. Em 2016 conheci o DNS, através do Instituto Fortius e não só comecei a ter os resultados que almejava com meus pacientes, como também comigo mesmo, pois sofria de dores lombares crônicas e nunca tive uma resposta satisfatória com as técnicas que aplicava.
Mas o que é o DNS?
A sigla significa Dynamic Neuromuscular Stabilization ou na tradução, Estabilização Neuromuscular Dinâmica. É uma abordagem de reabilitação funcional / estratégia que visa ativar o sistema de estabilização natural do corpo através dos princípios da Cinesiologia do Desenvolvimento.
O objetivo dessa abordagem é usar o sistema de estabilização inerente a todos seres humanos para restabelecer as vias neuromusculares que podem ter diminuído sua capacidade ao longo dos anos, em decorrência de alguma lesão, trauma ou hábitos posturais.
Através do resgate dessas vias, o indivíduo reestabelecerá suas funções biomecânicas apropriadas, melhorando sintomas que podem estar relacionados, como falta de mobilidade, limitação de movimento e dor, ou no caso de atletas, sua performance, uma vez que deixaríamos o corpo mais eficiente.
Como explicado acima, a Estabilização Neuromuscular Dinâmica é uma estratégia que engloba princípios com raízes na Cinesiologia do Desenvolvimento, que se baseia na neurofisiologia, controle motor, locomoção reflexa, juntamente com muitos outros conceitos. Cinesiologia do Desenvolvimento nada mais é do que a sequência de posturas espontâneas pelas quais vamos passando ao longo dos primeiros 15 meses de desenvolvimento motor. Esta sequência está sob o controle subcortical, não é consciente e está programada para ocorrer, desde que seja em condições normais.
A ideia da técnica é usar essas posturas espontâneas para avaliar, reabilitar e treinar.
Exemplo de avaliação usando esse processo:
A postura apresentada pelos bebês será usada como o “padrão ouro”, aquele em que iremos nos basear. O adulto irá ser colocado em uma determinada posição e iremos dar algumas instruções, como: Mantenha os braços em determinada posição, ou, mantenha as pernas sustentadas no ar, continue respirando na parte inferior do abdome onde meus dedos estão te pressionando, etc. E assim, sempre iremos comparar o que vemos no indivíduo a nossa frente com aquilo que seria o ideal (sempre comparando com a postura natural que um bebê de determinado estágio de maturação apresentaria).
⇒ Posição supinada, 3 meses de maturação:
- Indivíduo deitado de barriga para cima (posição supinada).
- Tripla flexão das pernas.
- Suporte da parte inferior das pernas.
- Abdução do quadril corresponde à largura dos ombros, ligeira rotação externa do quadril – posição centrada.
- O avaliador coloca de forma passiva o gradil costal do paciente em uma posição caudal, (posição de expiração).
- Então o suporte sob as pernas do paciente é lenta e gradualmente removido.
- O paciente sustenta ativamente essa posição.
Essa é uma postura que tipicamente amadurece aos 3 meses de idade, onde nós (quase todos) adquirimos o controle da estabilização sagital. Deitado, de barriga para cima, iremos observar a respiração/estabilização do indivíduo enquanto ele mantém a posição e iremos comparar o estereótipo exibido com o estereótipo normalmente encontrado em bebês saudáveis nesse estágio de maturação.
O ideal é que o abdome mantenha um formato cilíndrico, a cervical não esteja em extensão demasiada, as costelas não estejam projetadas para frente e a lombar esteja em contato com a maca (ou solo caso a avaliação esteja sendo feita no chão ). Não é o caso da figura à esquerda (logo acima) onde há uma clara projeção das costelas.
⇒ Posição pronada, 3 meses de maturação:
Com o indivíduo deitado de barriga para baixo (posição pronada) o estereótipo ideal seria.
- Suporte no epicôndilo medial do úmero.
- Escápulas posicionadas sobre as costelas, em abdução e ligeira rotação externa. Flexão e abdução dos ombros.
- Extensão da parte central da coluna torácica com a cervical alongada.
- Parede abdominal permanece com seu formato cilíndrico.
Essa também é uma postura que tipicamente amadurece aos 3 meses de idade, onde nós (quase todos) adquirimos o controle da estabilização sagital. Deitado, de barriga para baixo, iremos observar a respiração/estabilização do indivíduo enquanto ele tenta realizar uma extensão de toda coluna.
O ideal é que observemos uma extensão suave e contínua de toda coluna enquanto ele tenta olhar para frente (como faz o bebê nessa idade). Não é o caso da figura à esquerda (logo acima), onde podemos notar uma anteversão pélvica/excessiva extensão lombar, cifose torácica e acentuada extensão cervical (reclinação da cabeça).
Desenvolvimento motor / Estabilização
Os padrões corretos de movimento são intrinsecamente ligados aos bebês e ao desenvolvimento do seu sistema nervoso central, o que significa que bebês saudáveis não precisam aprender como se desenvolver da maneira apropriada. Por essa razão:
“os padrões específicos de movimento e a ordem em que aparecem são onipresentes entre a maioria dos bebês em desenvolvimento”.
O primeiro marco motor, que ocorre por volta dos 3 meses, é o desenvolvimento da estabilização central/sagital. Isso é obtido através da função adequada do diafragma, juntamente com os outros músculos abdominais, lombares e do assoalho pélvico. Essa ação adequada depende da Pressão Intra-Abdominal – PIA (Mais sobre PIA no artigo: Pressão intra-abdominal e Estabilidade do Core).
Esse processo ocorre naturalmente durante o desenvolvimento e é um elemento vital, pois leva a outro marco motor, que ocorre por volta dos 4,5 – 5 meses, em que o bebê pode começar a alcançar a linha média e iniciar o processo de virada/rolamento.
À medida que o desenvolvimento avança, a maturação postural começa a facilitar a forma adequada dos ossos, com seu alinhamento e centramento da articulação. O centramento articular refere-se à vantagem mecânica ideal ao longo do movimento da articulação, ou seja, uma estabilização através de contrações coordenadas de músculos estabilizadores, agonistas e sinergistas ao movimento articular.
Quando isso tudo ocorre de forma harmônica, o estresse mecânico é menor em estruturas passivas, como: Ligamentos, cartilagem articular, tendões, etc. e, em tese, o risco de lesões por sobrecarga é reduzido.
Quando esse sistema de estabilização não funciona adequadamente, haverá uma compensação por outros músculos, ocasionando a perda do centramento articular, o que podemos chamar de disfunção articular.
Abaixo temos uma imagem (extraída de Neumann, 2018) mostrando a mecânica de rolamento e deslizamento na abdução da articulação glenoumeral. Se essa mecânica não ocorrer de forma eficiente, pode haver dano estrutural ao longo do tempo (microrrupturas) nas estruturas passivas mostradas: Ligamento capsular superior (LCS), ligamento capsular inferior (ICL), bolsa subacromial (a famosa bursite), além de outras estruturas que não são mostradas.
Abaixo o exemplo da falta do centramento adequado, não existe um deslizamento inferior que acompanhe o rolamento da cabeça do úmero, fazendo com que haja um deslocamento para cima (translação) e impacto nas estruturas passivas (cartilagem articular, bolsa/bursa subacromial, tendão do supraespinal, tendão da cabeça longa do bíceps braquial).
Mas mesmo que essa falta de estabilidade e centramento articular ocorram durante anos, existe uma espécie de “rastro neurológico” que nos permite recuperar a função mecânica adequada das articulações. Como dito acima, esses padrões de locomoção de movimento e estabilização são “conectados” em nossos cérebros e eles têm memórias, os movimentos adequados ainda estão lá e podem ser restabelecidos através de exercícios de reativação em posições de desenvolvimento primárias.
Exemplo de exercícios usando as posições do DNS:
Nesse vídeo explico como usar posturas e transições na reabilitação do ombro.
O DNS leva em consideração a fonte primária da disfunção, no caso, a falta de estabilização e fornece ao indivíduo uma abordagem individualizada para reabilitá-lo e treiná-lo.
Para um enfoque um pouco mais aprofundado nos tópicos de Cinesiologia Desenvolvimental, marcos motores e centramento articular confiram os artigos:
Referências
http://www.sensorimotorpsychotherapy.org/home/index.html
http://www.jandaapproach.com/about/
Material do Curso DNS Exercise 1. Praga/Rep. Checa, 2017.
Neumann, D. A. Cinesiologia do Aparelho Musculoesquelético – Fundamentos para Reabilitação 3ª ed. Elsevier, 2018.
Instituto Fortius, especializado em estudos, cursos e workshops para acadêmicos e profissionais da área do movimento humano capacitando-os a difundir saúde e bem estar aos seus clientes/pacientes.
