Abordagem Tridimensional para a Epicondilite Lateral

Artigo falando sobre a epicondilite lateral ou “cotovelo de tenista”, mais especificamente a abordagem tridimensional da avaliação e tratamento.

A adaptação (livre) deste artigo vem de 2 artigos e 2 vídeos (links ao final) do Gray Institute, por isso o nome que aparece como autor, apesar do título ter sido colocado por mim. Portanto, o presente artigo é uma montagem feita a partir do material deles.

Abordagem Tridimensional para a Epicondilite Lateral

Gray Institute

Adaptação – Prof. Marcus Lima

Como profissional do movimento, você provavelmente já sabe que não é necessário jogar tênis para experimentar o “cotovelo de tenista” (epicondilite lateral). A epicondilite lateral é uma das queixas mais comuns na extremidade superior. No entanto, muitos fisioterapeutas, personal trainers e outros profissionais têm muita dificuldade em lidar com essa condição dolorosa.

O que é a Epicondilite Lateral?

A epicondilite lateral (cotovelo de tenista) é uma condição onde a inserção dos extensores do punho inseridos na parte distal do úmero se tornam irritados.

Na extremidade distal do úmero está o epicôndilo lateral, uma saliência no osso que serve como ponto de inserção para os músculos extensores do punho. Esse é o local e fonte dos sintomas.

Entender como funcionam os extensores é importante para que possamos seguir a pista dentro da cadeia de reação para saber quais áreas estão contribuindo para o excesso de estresse para o cotovelo.

Por vezes, o excesso de atividade excede o limite de tolerância dos tecidos e a patologia acaba se desenvolvendo.

Os mecanismos naturais de cura do corpo falham em tentar reparar o tecido. A condição, com seus sintomas debilitantes, pode se tornar crônica. As pessoas que sofrem com essa condição reclamam da dificuldade de segurar e levantar objetos e a participação na atividade que iniciou os sintomas é frequentemente impraticável.

Cotovelo de tenista é comum em carpinteiros e trabalhadores manuais, também é bem conhecida por afetar políticos. A epicondilite lateral é chamada de cotovelo de tenista em virtude de que sua maior ocorrência seja em tenistas fazendo o backhand.

(N.T: Backhand é um termo usado também no português. Abaixo a imagem de um tenista executando o movimento com as duas mãos. A epicondilite lateral é mais comum em tenistas que usam apenas uma mão pra realizá-lo).

A biomecânica comum a todos esses cenários é agarrar firmemente um objeto.

Quando os músculos flexores dos dedos contraem para agarrar algo, eles também irão flexionar o punho. A flexão do punho não é desejada e na verdade ela enfraquece a pegada. Portanto, os extensores do punho precisam contrair para compensar/anular a flexão.

(N.T: Abaixo vemos como os dois músculos em destaque tem a alavanca necessária para flexão dos dedos e do punho).

A abordagem de tratar a área sintomática pode ser necessária para o alívio da mesma (terapia manual, alongamento, fortalecimento dos extensores, órteses), mas pode não ser suficiente para resolver o problema.

Os esforços tradicionais para resolver os sintomas são direcionados ao cotovelo, mas os profissionais com conhecimentos da Ciência Funcional Aplicada irão reconhecer, avaliar e tratar disfunções em outros locais que estão impactando negativamente a atividade em questão (N.T: O tênis ou outra atividade que produza os sintomas).

(N.T: Ciência Funcional Aplicada ou Applied Functional Science em inglês, é o conjunto de todo conhecimento produzido pelo Gray Institute, fundado pelo fisioterapeuta norteamericano Gary Gray).

O que causa a Epicondilite Lateral?

A epicondilite lateral é tipicamente descrita como uma condição dolorosa causada por sobrecarga no cotovelo, onde os músculos e tendões que cercam a articulação estão sobrecarregados e desencadeiam dor. Enquanto a condição de sobrecarga é verdadeira nessa situação, argumentamos que a causa pode ser a subutilização do resto do corpo.

Por isso, o cotovelo de tenista na verdade é um sintoma.

Uma rápida análise biomecânica de um backhand de um tenista destro:

O “load” do golpe no Plano Sagital é com o quadril direito em flexão, coluna torácica em flexão e ombro direito em flexão.
O “load” do golpe no Plano Frontal é com o quadril esquerdo em adução, coluna torácica em flexão lateral para direita e ombro direito em adução.
O “load” do golpe no Plano Transverso é com o quadril esquerdo em rotação interna, coluna torácica em rotação para esquerda e ombro direito em adução horizontal.
O “explode” do golpe nos 3 planos de movimento é o oposto do descrito acima.

(N.T: O termo “load”, carga na tradução literal, pode ser entendido como “carga excêntrica” ou movimento preparatório para o movimento subsequente – o “explode”, explosão, explodir em inglês, que pode ser entendido como a parte concêntrica do movimento).

A análise biomecânica acima é importante porque se os movimentos que vão fazer o “load” nos quadris, coluna torácica e ombros não estão disponíveis, então o cotovelo vai quebrar. A maior parte dos profissionais do movimento vai ver a questão como sobrecarga (overuse) do cotovelo, mas ele deveria ser um componente dentro do movimento global (“pegar uma carona no movimento”) e não quem inicia o movimento.

Portanto, a lesão é devido a subutilização dos quadris, coluna torácica e ombros. Três das maiores causas do sintoma podem ser encontradas nos quadris, coluna torácica e ombros (talvez até em ordem de importância/foco).

Ciência Funcional Aplicada e a Epicondilite Lateral: Uma abordagem holística

A Ciência Funcional Aplicada considera o movimento humano nos 3 planos. Ela enfatiza que todos nossos movimentos são realmente uma Cadeia de Reação e que dor em uma parte do corpo frequentemente é causada por uma disfunção em outras partes.

Quando nossos profissionais analisam a epicondilite lateral, eles visualizam essas Cadeias de Reação – começando nos quadris, meio das costas (N.T: Mid-back em inglês, a área que compreende a transição da lombar para a torácica) e ombros.

Além disso, a ciência funcional aplicada observa que para entender as diferenças entre causas, compensações e sintomas, você também precisa entender nossas Zonas de Transformação, onde movimentos mudam de direção e o “load se torna o explode”.

(N.T: Confira um artigo adaptado detalhando o que é Zona de Transformação: Melhore a avaliação e tratamento com a Zona de Transformação).

Quando você enxerga o corpo como integrado, ao invés de isolado, pode ver como as partes atuam no todo.

Busca dos Prováveis suspeitos da causa da Epicondilite Lateral

A busca pelo suspeito de estar causando estresse excessivo na extensão do punho começa por tentar identificar a atividade que precipitou o problema.

Os flexores dos dedos criam a força de preensão manual, mas os mesmos músculos também flexionam o punho e essa flexão enfraquece a pegada (ou força de preensão manual). A fim de manter o punho em uma posição neutra (necessária para a realização de muitas atividades), os extensores precisam contrair – criando uma sinergia muscular necessária para que o indivíduo seja bem sucedido na realização de suas tarefas.

No tênis existe o agravante de além de ter de segurar firme a raquete, os extensores precisarem trabalhar em dobro para conter o torque de flexão criado pela bola contra a raquete durante o backhand. Essa é a razão mais comum do desenvolvimento da epicondilite lateral.

A biomecânica da cadeia de reação da atividade irá sugerir as potenciais causas. É especialmente útil olhar para as Zonas de Transformação, onde o movimento muda de direção – de load para explode.

Vamos usar um tenista que faz o backhand com 1 mão como exemplo. Não somente o jogador precisa agarrar firme a raquete, como a bola irá criar um alongamento súbito e forçado nos extensores do punho no momento de contato.

Sem um bom load e explode de todas articulações envolvidas no golpe, o stress nas inserções musculares pode exceder o nível de tolerância.

Os loads essenciais para um jogador destro são:

Pronação da articulação subtalar e dorsiflexão do tornozelo para permitir ao pé esquerdo manter um contato firme com o solo.
Bom movimento articular no quadril para permitir um load dos músculos posteriores. A rotação interna é especialmente crítica.
Rotação torácica para esquerda, com uma variedade de movimentos em outros planos, dependendo da altura da bola (N.T: Imagens abaixo).
Rotação cervical para direita, criada em virtude de ter de manter o olhar na bola + a rotação para esquerda do tronco.

Rotação torácica para esquerda com flexão.

Rotação torácica para esquerda com extensão.

O desafio de avaliar todos os prováveis suspeitos acima pode ser difícil sem uma estratégia de movimento que integre todas articulações em movimentos globais que podem direcionar o indivíduo dentro e fora das Zonas de Transformação.

O 3DMaps^® (N.T: 3D Movement Analysis and Performance System – Sistema de Análise e Desempenho do Movimento Tridimensional) foi criado para fazer justamente isso, em cada um dos planos de movimento, com pequenos ajustes ele pode ser adaptado para uma atividade específica.

Prováveis suspeitos

O mais provável é que um tenista que use só uma mão para fazer o backhand desenvolva a epicondilite lateral (cotovelo de tenista) já que os que usam as 2 mãos acabam compartilhando a carga.

Analisando o movimento de um tenista destro vemos que:

É necessário uma boa dorsiflexão no tornozelo esquerdo.
Boa eversão no calcâneo esquerdo.
Pronação na articulação subtalar esquerda.

As 3 áreas acima permitem bom contato com o solo (auxiliando a reversão subsequente do movimento).

Carga excêntrica do quadril esquerdo nos 3 planos, especialmente a rotação interna (plano transverso).
Rotação para esquerda da coluna torácica, com componente de flexão lateral ou extensão, dependendo da altura da bola a ser rebatida.
Enorme quantidade de rotação cervical para direita. O tenista sempre tem de estar de olho na bola, a manutenção a cabeça virada para frente somada a rotação torácica para direita cria uma grande quantidade de rotação para esquerda.

Esses são os principais suspeitos, não os únicos. Pode ser algo na outra perna ou no ombro, mão.

(N.T: A imagem acima é ilustrativa, já que não sou tenista, segundo, a análise de movimento do autor levou em consideração um posicionamento de pés paralelos no backhand, o que tentei recriar na imagem. Creio não ser muito comum tal posição, portanto as posições articulares nas cargas excêntricas – loads – podem diferir um pouco).

Avaliação

Se pode analisar o movimento em si (o backhand, no caso), mas se quisermos “decompor” o movimento plano por plano, se pode usar o 3DMaps^® para saber o que é necessário a respeito:
Do pé e tornozelo esquerdos, quadril esquerdo, coluna torácica e com algumas pequenas modificações a rotação cervical.

Dorsiflexão do tornozelo esquerdo:

Cadeia anterior com a perna direita.

Flexão do quadril esquerdo:

Cadeia posterior com a perna direita.

Pé/tornozelo e quadril no plano frontal:

Cadeia lateral do lado oposto com a perna direita.

Ver se o pé mantem um bom contato com o solo, bom movimento articular da subtalar e como isso interage com a adução no quadril esquerdo.

Rotação interna do quadril esquerdo:

Cadeia rotacional do lado oposto com a perna direita.

Ver como a rotação no quadril interage com o complexo pé/tornozelo: Se faz a inversão do calcâneo e o “pé rolar para fora” (uma supinação), o que seria bom. Além disso, podemos ver como está a rotação para esquerda da coluna torácica.

A rotação para esquerda também pode ser analisada com a cadeia rotacional para o mesmo lado com a perna esquerda.

Embora a análise da cadeia rotacional do lado oposto com a perna direita seja mais similar ao movimento do backhand de um tenista destro. Para combinarmos essa cadeia rotacional do lado oposto com outros planos, se pode fazer com as mãos mais baixas…

ou mais altas…

assim combinamos outros planos de movimento com o plano transverso (rotação para esquerda).

Por fim, vejamos a rotação cervical. Ao invés da cabeça seguir o movimento das mãos, como mostrado nas imagens das cadeias rotacionais, podemos pedir primeiramente para o avaliado fixar o olhar em determinado ponto enquanto o resto do corpo continua a rotação.

Isso já produz uma quantidade de rotação cervical para direita, em seguida pedir para fixar o olhar um pouco antes, para produzir mais rotação.

Por fim, pedir para fixar o olhar à frente enquanto o resto do corpo faz o movimento de rotação.

Esse último é compatível com o que ocorre no movimento do backhand, o tenista tem de ficar de olho na bola enquanto o resto do corpo faz a rotação.

Se o indivíduo tem de ficar de olho na bola, como isso influencia o resto da cadeia de reação? Isso é o que essas análises podem nos dizer. Pode ser que tudo esteja bem na cadeia, mas que haja restrição na rotação cervical para direita. Toda essa amplitude nas outras articulações não poderá ser usada, a carga excêntrica ideal não poderá ser usada para um backhand eficiente, em última análise isso pode ter a consequência de sobrecarregar o mecanismo extensor.

Assim que os prováveis suspeitos forem identificados a próxima questão é: O que se pode fazer a respeito?

Podemos começar trabalhando as cadeias mais bem sucedidas (que estão envolvidas no problema em questão) e ir fazendo modificações a fim de resolver aquelas em que o indivíduo se sai pior.

Não apenas somente os 6 movimentos de avaliação do 3DMaps^® irão identificar os suspeitos da causa, como o componente de performance irá fornecer as bases para resolver a disfunção que é a raiz do problema causado pelo cotovelo de tenista (Epicondilite lateral).

Uso do 3DMaps^® e da Ciência Funcional Aplicada para tratamento e prevenção

Em síntese:

Identificação dos movimentos dentro das cadeias de reação no 3DMaps^®que se relacionam diretamente com a epicondilite lateral.
Progressões e modificações do descrito no artigo, para uma avaliação específica do caso em questão.
Síntese das progressões de exercício para tratar efetivamente (e prevenir) o problema.

Essencialmente, a melhor maneira de tratar e prevenir a epicondilite lateral é usar os movimentos a seguir de forma que o foco seja fazer os lunges mais profundos e rápidos a fim de recrutar as articulações principais e proteger o cotovelo:

Lunge posterior com o pé esquerdo – balanço posterior da mão direita (na altura do tornozelo).

Lunge lateral para a esquerda com o pé direito (lunge cruzado) – balanço lateral para direita da mão direita (na altura do joelho).

Lunge rotacional para a esquerda com o pé direito – balanço rotacional para esquerda da mão direita (na altura do ombro).

Começar com o movimento bem sucedido

A avaliação leva ao tratamento, baseado na biomecânica do que está ocorrendo

Se não se consegue fazer um bom load em flexão do quadril para depois fazer o explode em extensão, isso irá causar um stress anormal no cotovelo no plano sagital.

Se não se consegue fazer um bom load em adução do quadril para depois fazer o explode em abdução, isso irá causar um stress anormal no cotovelo no plano frontal.

Principalmente, se não se consegue fazer um bom load em rotação interna do quadril para depois fazer o explode em rotação externa, isso irá causar um stress anormal no cotovelo no plano transverso.

Se essas cargas excêntricas/loads não forem com boa amplitude e potência, o estresse acaba concentrando-se no mecanismo extensor do cotovelo – a mesma estratégia será utilizada em muitos casos de tendinopatias.

Se o objetivo é usar o resto do corpo e nem mesmo “sentir” o mecanismo extensor, vejamos qual a mais bem sucedida das cadeias envolvidas no problema, digamos que na ordem fique assim:

1 – Plano frontal: Cadeia lateral do lado oposto direita (adução do quadril esquerdo).

2 – Plano sagital: Cadeia posterior do lado esquerdo (maior flexão no quadril direito).

3 – Plano transverso: Cadeia rotacional do lado oposto direita (rotação interna do quadril esquerdo).

Exercícios

Usando um pulley, podem ser usadas borrachas, mas estas tem a desvantagem de iniciar com uma resistência muito baixa e terminar com uma muito alta.

(N.T: Por não ter nenhuma máquina disponível, as demonstrações abaixo são com uma borracha).

1 – No plano sagital.

Posição inicial como na imagem da esquerda, de costas para o cabo/borracha. Pé esquerdo atrás para criar mais flexão no quadril esquerdo.

Fazer a flexão do quadril para depois levantar o tronco com a extensão do quadril. O foco é direcionar todo o movimento com o quadril, fazendo a flexão/extensão com a maior potência possível.

Automaticamente o braço vem para frente como resultado desse movimento, mas sem usar o braço para fazer força. Inicialmente o braço desloca um pouco para frente, aproveitando o movimento criado pela flexão/extensão do quadril.

Progressão:

– Se afastar da origem do cabo/borracha, aumentando a flexão do quadril (aumentando a carga excêntrica/load também).

Obs.: Analisar também a coluna torácica, nesse exercício que envolve a flexão do quadril existe também a flexão torácica envolvida.

Bem como a região escapular, durante a flexão (quadril e torácica) há uma elevação da escápula, quando o movimento reverte para uma extensão (quadril e torácica) há uma depressão da escápula, auxiliando a flexão do ombro e o deslocamento do braço para frente.

– Progressivamente aumentar o movimento do braço para frente e para cima.

– Também podemos fazer um pivô com o pé direito pisando atrás no momento da flexão e à frente no momento da extensão.

2 – No plano frontal.

(N.T: Possivelmente devemos começar no plano frontal, já que foi a cadeia mais bem sucedida – porém no vídeo de Gary Gray, link no final do artigo, ele demonstrou o sagital primeiro).

Posição inicial como na imagem da esquerda, de lado para o cabo. Segurando o pegador de modo ao braço alvo (direito) cruzar a frente do corpo.

O que se deseja criar aqui é a adução do quadril esquerdo, flexão lateral para direita da coluna e rotação para direita da escápula.

Como comentado anteriormente, no plano frontal a cadeia usada foi a lateral do lado oposto (usando um lunge cruzado), o exercício usado também será desse modo, mas inicialmente não usaremos a passada cruzada. Num passo curto, aproximamos um pé do outro na parte excêntrica/load do exercício.

Progressão:

– Fazer mais rápido (essa progressão pode, creio que deve, ser usada dentro da própria sessão. Já que quanto mais rápida e explosiva for a realização, menos esforço recai em cima do braço/cotovelo).

– Fazer com passo cruzado. Aumentando a amplitude e, logicamente, a carga excêntrica em todas articulações envolvidas.

3 – No plano transverso.

Posição inicial como na imagem da esquerda, em uma posição oblíqua e à frente do cabo. Segurando o pegador de modo ao braço alvo (direito) cruzar a frente do corpo.

Pisar o pé direto rodando para frente, cedendo à tensão do cabo – o que ocasiona a rotação, flexão e adução do quadril. Depois reverter o movimento. Esse exercício se parece bastante com o movimento do backhand no tênis.

Progressão:

– Fazer mais rápido.

– Diminuir a carga excêntrica no glúteo, deixando mais a cargo da torácica e da cintura escapular, como no vídeo abaixo.

No final das contas “a causa se torna a cura”.

Descobrir o que causa dor e analisar a biomecânica das cadeias de reação envolvidas. Neste caso envolve a flexão em algum dos quadris, adução e rotação interna do quadril esquerdo.

O movimento pode, e deve, ajudar em problemas relacionados ao movimento. No entanto, o que ajuda é o movimento certo. Embora o repouso, medicação, terapia, órtese e outras modalidades possam fornecer assistência, o movimento certo, aquele que é biomecanicamente relacionado com a tarefa, é necessário na recuperação e prevenção, assim como na melhora do desempenho.

Material original:

Abordagem Tridimensional para a Epicondilite Lateral

Por Marcus Lima em 25 de setembro de 2021