Guia para a Dor Femoropatelar – Parte 1

 

Guia para a Dor Femoropatelar: Parte 1 – Prevalência, Apresentação e Anatomia

Dan Pope

Adaptação: Prof Marcus Lima

 

Dor no joelho é um problema muito comum que afeta o treinamento e o cotidiano das pessoas. O artigo mais popular já escrito em meu site (10 anos escrevendo regularmente) tem a ver com dor no joelho. Também é uma das questões mais comuns que trato regularmente na minha prática de fisioterapeuta. Em virtude disso, eu queria criar uma série de artigos bem compreensiva sobre dor no joelho:

  • Qual a forma mais comum de dor no joelho?
  • Qual a prevalência e apresentação clínica destas lesões?
  • O que é relevante sob a perspectiva anatômica para entender a dor no joelho?
  • Qual a biomecânica da articulação do joelho e como isso é relacionado com a dor nesta articulação?
  • Quais as causas (mecanismo de lesão) da dor no joelho?
  • Quais os fatores de risco de desenvolver dor no joelho?
  • Como tratamos o problemas e nos livramos da dor?

 

Qual a forma mais comum de dor no joelho?

A forma mais comum de dor no joelho é conhecida como Síndrome de Dor Femoropatelar (SDFP) (N.T: Femoropatelar e patelofemoral são dois termos que aparecem regularmente para se referir à articulação entre o fêmur e a patela, usarei os 2 termos neste artigo). A síndrome de dor femoropatelar (SDFP) é também comumente conhecida como dor anterior no joelho, condromalácia patelar ou joelho do corredor. Essa é a condição mais comum tratada na fisioterapia. Uma vez que vejo muitos corredores, atletas de crossfit e levantadores de peso que se engajam em atividades como corrida e agachamento regularmente, dor no joelho é cada vez mais comum na minha prática. Se você já lidou com SDFP (e creio que sim já que está lendo este artigo) sabe que exercícios como agachamento profundo, lunges (N.T: Avanço ou afundo em português), corrida, ou atividades cotidianas como subir/descer escadas são bastante dolorosas ou o indivíduo as está evitando em virtude da dor. O que é importante entender é que esta é uma condição muito comum e que normalmente melhora com o plano de ação correto. Já lidei com esse problema centenas de vezes com meus atletas e ocasionalmente com alguma variedade de dor no joelho eu mesmo.

“Nossa amiga articulação patelofemoral”

 

Qual a prevalência da síndrome de dor femoropatelar (SDFP)?

  • SDFP responde por 25% de todas distúrbios do joelho em um ambiente ortopédico (1).
  • Comum em corredores, tenistas e pessoal militar (1, 5).
  • 8% dos homens e 6,5% das mulheres são acometidos anualmente (1).
  • Prevalente entre levantadores de peso e atletas de crossfit (minha experiência pessoal).
  • Visto mais comumente em adultos jovens e também ocorre durante períodos de rápido crescimento (1).

 

Qual a apresentação clínica da SDFP?

  • Ocorre principalmente em adultos jovens, especialmente durante períodos de rápido crescimento (1).
  • Usualmente se apresenta com um início gradual de dor anterior no joelho (1).
  • Dor normalmente se apresenta ao redor ou abaixo da patela (1).
  • Condição recalcitrante que pode persistir por muitos anos sem intervenção (13). Em outras palavras, esta condição tende a não melhorar com repouso e pode permanecer dolorosa por longos períodos de tempo.
  • Geralmente a dor se apresenta em movimentos que aumentam o stress na articulação patelofemoral (agachar, subir escadas, escalar, correr, períodos prolongados sentado) (1).
  • 75% dos pacientes apresentam sensibilidade ao longo da patela (1).

 

Qual a definição de Síndrome de Dor femoropatelar (SDFP)? (13):

  • Dor ao redor ou atrás da patela, que se agrava por ao menos uma atividade que coloca carga na articulação patelofemoral durante períodos de descarga de peso em um joelho flexionado (agachamento, subir escadas, correr, salto bilateral ou unilateral) (13).
  • Critério adicional: Crepitação ou sensação de rangido vindo da articulação patelofemoral durante movimentos de flexão do joelho. Sensibilidade dolorosa na palpação da patela, pequena efusão (inchaço articular). Dor ao sentar, se levantar após período sentado ou estender o joelho em depois de se sentar (13).

Provavelmente este monte de palavras não fazem muito sentido no momento. Não se preocupe, vamos detalhar toda questão. A seguir vamos definir a anatomia para nos ajudar a entender o que acontece com esta condição.

 

Entendendo a anatomia da SDFP:

Para entender a Síndrome de Dor Femoropatelar é importante ter uma ideia da anatomia da articulação femoropatelar. Esta articulação consiste da patela e fêmur (4).

A patela se localiza na frente do fêmur e desliza ao longo deste osso em uma estrutura chamada “fossa intercondilar” (N.T: Embora se ache a nomenclatura “sulco troclear”, uma tradução mais próxima do termo em inglês desse artigo “trochlear groove”. Podemos encontrar ainda o termo “sulco intercondilar”). A patela deslizando ao longo da fossa é frequentemente explicado como um trem (a patela) deslizando ao longo dos trilhos (fossa intercondilar) (4).

À medida em que descemos em um agachamento (ou descemos escadas, ou em um lunge, etc.) a patela se encaixa na fossa intercondilar (trilho) e desliza para baixo no fêmur. Quando estendemos o joelho (na subida do agachamento) a patela desliza para cima sobre a fossa. Quando o médico fala a respeito de tracking patelar (N.T: Patellar tracking no original, em português não existe uma tradução muito fiel, muitos usam o termo em inglês misturado com português: “tracking patelar”. Seria a trajetória da patela na fossa intercondilar) ele está discutindo esse fenômeno (4).

Trajeto e áreas de contato da patela com a fossa intercondilar em diferentes graus de flexão do joelho

A parte interna da articulação é coberta de cartilagem articular, que é um tecido conectivo resistente (15) projetado para amortecer o stress criado pelo quadríceps que ocorre na articulação (mais sobre isso adiante). 

Um dos princípios da Síndrome de Dor Femoropatelar é que se não existe o alinhamento apropriado da patela na fossa o resultado é um aumento de stress na articulação (principalmente na parte lateral) e dor. Isso é conhecido como mal alinhamento (4).

Nota do autor: Estou me adiantando, mas gostaria de garantir que você entenda que ter problemas de alinhamento é somente uma peça da equação.

 
Dentro da articulação patelofemoral existem várias estruturas que podem se tornar irritadas com o mal alinhamento. Estas estruturas são (1):
  • Prega sinovial infrapatelar.
  • Coxim adiposo infrapatelar.
  • Retináculo (medial ou lateral).
  • Cápsula articular.
  • Ligamentos patelofemorais.
  • Osso subcondral (osso sob a cartilagem articular).
  • Stress prolongado na articulação pode levar ao aumento da degeneração da cartilagem (1).

Existe uma variedade de estruturas no joelho que podem ajudar no alinhamento da articulação femoropatelar. Algumas são conhecidas como “estruturas passivas” e algumas como “estruturas ativas”. Estruturas ativas se refere aos músculos que podem contrair ativamente e ajudar a estabilizar a articulação femoropatelar. Estruturas passivas são não contráteis por natureza e se referem aos ligamentos e estruturas ósseas. Elas adicionam uma estabilidade inerente à articulação, mas elas não tem capacidade de se contrair e, em geral, não conseguimos alterar estas estruturas através da reabilitação (embora a cirurgia possa ajudar neste quesito) (4).

Visão lateral do joelho

 
Estruturas passivas que estabilizam a articulação femoropatelar (4):
  • Alinhamento ósseo da patela e fossa intercondilar (uma fossa mais rasa aumenta o risco de subluxação patelar) (4).
  • Tendão patelar.
  • Cápsula articular.
  • Ligamento meniscopatelar medial.
  • Retináculo medial.
  • Ligamento patelofemoral medial.
  • Ligamento patelofemoral lateral.
  • Trato iliotibial.
  • Retináculo lateral.
 
Estruturas ativas que estabilizam a articulação femoropatelar (4):
  • Quadríceps (ênfase especial no que é chamado de “VMO” ou as fibras oblíquas de um dos músculos componentes do quadríceps, chamado de vasto medial. Estas fibras inserem diretamente na patela e ajudam diretamente a controlar a parte medial do joelho. A seguir mais sobre o porquê isso é importante).
  • Grupo muscular da pata de ganso (adutor/grupo dos isquiotibiais: semitendíneo, grácil, sartório).
  • Bíceps femoral (parte do grupo isquiotibial).

Local de inserção da pata de ganso (linha pontilhada mostra a borda inferior do sartório). G: Grácil; S: Sartório; ST: Semitendíneo. Figura retirada de Lee et al. Pes anserinus and anserine bursa: Anatomical study. Anatomy & Cell Biology, 2014.

Todas estas estruturas desempenham um papel em relação ao alinhamento da articulação patelofemoral e isso irá se tornar importante quando discutirmos a reabilitação da síndrome da dor femoropatelar nos próximos artigos.

 

 

 

 

 

 

 

Anatomia do quadril, tornozelo e pé e como isso se relaciona com a SDFP:

A seguir eu gostaria de discutir a anatomia de algumas das estruturas locais. Pode não fazer muito sentido neste momento, mas as articulações vizinhas são na verdade muito importantes no entendimento da SDFP e como consertá-la. Um ditado que eu realmente acho que é verdadeiro diz “o joelho é escravo das articulações acima e abaixo dele”. O que quero dizer com isso é que o que ocorre na articulação do joelho (especificamente a trajetória patelar) é fortemente influenciado pelo pé (articulações subtalar e do médio pé), tornozelo (articulação talocrural) e quadril. Vamos discutir brevemente a anatomia de algumas dessas estruturas e sua importância irá tornar-se muito mais relevante quando analisarmos a biomecânica da Síndrome de Dor Femoropatelar em artigos futuros.

 

O quadril.

O quadril é uma articulação muito grande com vários músculos fortes que influenciam diretamente a articulação patelofemoral. Os músculos glúteos inserem diretamente no fêmur (que, lembre-se, é parte da articulação patelofemoral).

  • Glúteo médio
  • Glúteo máximo
  • Os rotadores laterais profundos (Piriforme, gêmeo superior, obturador interno, gêmeo inferior, quadrado femoral e obturador externo).

A força e o controle destes músculos desempenham um papel direto no alinhamento e na trajetória da articulação patelofemoral, assim como no total de stress que sofre com o movimento. Fortalecimento destes músculos também auxilia a eliminar a dor durante a SDFP.

 

Pé e Tornozelo

As duas articulações em que colocaremos foco são as do tornozelo:

Articulação talocrural: É a articulação responsável por dorsiflexão e flexão plantar. A razão do porquê a dorsiflexão ser importante é em virtude de que o total de dorsiflexão presente em nossos tornozelos determina o quanto de flexão do joelho ocorre quando desempenhamos movimentos como agachar e correr. Como veremos adiante, a flexão do joelho tem uma correlação direta na quantidade de stress que sofre a articulação patelofemoral nos movimentos. Dorsiflexão limitada no tornozelo também desempenha um papel no mal alinhamento da articulação patelofemoral. O total de movimento articular nesta articulação é influenciado pelos músculos gastrocnêmio e sóleo (panturrilha) , assim como pela articulação em si. 

Articulações subtalar e do médio pé: Estas articulações têm uma influencia direta em quanto de arco plantar temos nos nossos pés. Isto é importante em virtude do arco plantar influenciar a quantidade de rotação que ocorre na tíbia. O tendão patelar se insere diretamente na tíbia (tendão patelar também se insere diretamente na patela). Movimento na articulação subtalar irá afetar a excursão patelar. Eu apenas gostaria de introduzir este tópico, assim como a anatomia relevante e retomaremos o assunto mais adiante. Algumas das estruturas que auxiliam no controle do arco plantar são:

  • Gastrocnêmio e sóleo.
  • Tibial posterior.
  • Flexor longo do hálux.
  • Articulações subtalar e do médio pé.

 

Recapitulando:

  • A síndrome de dor femoropatelar (SDFP) é causa mais comum de dor no joelho vista na fisioterapia.
  • SDFP é definida como: Dor ao redor ou atrás da patela que se agrava com ao menos uma atividade que ponha sobrecarga na articulação patelofemoral (agachar, subir/descer escadas, corrida, saltos) (13).
  • A patela desliza ao longo do sulco intercondilar durante a flexão do joelho. 
  • O alinhamento da patela no sulco é importante e se alterado pode levar à irritação de vários tecidos na área.
  • Existem estruturas ativas e passivas que controlam a estabilidade e alinhamento da articulação patelofemoral. O controle destas estruturas é vital para a saúde da articulação.
  • A articulação do joelho é fortemente influenciada pelo que ocorre no quadril, assim como no pé. Stress na articulação patelofemoral pode ser aumentado ou diminuído pelo que acontece nessas estruturas (mais sobre isso nas próximas partes).

 

Confira a Parte 2

 

 

 

Referências Bibliográficas:

  1. Current Concepts and Treatment of Patellofemoral Compressive Issues IJSPT 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27904792

  2. Current Concepts in Biomechanical Interventions for Patellofemoral Pain IJSPT 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27904791

  3. Examination of the Patellofemoral Joint IJSPT 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5095938/

  4. Biomechanics and pathomechanics of the Patellofemoral Joint IJSPT 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5095937/

  5. Salsich GB, Perman WH. Patellofemoral joint contact area is influenced by tibiofemoral rotation alignment in individuals who have patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(9):521-528.

  6. Tibiofemoral and Patellofemoral Mechanics are Altered at Small Knee Flexion Angles in People with Patellofemoral Pain https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3425715/

  7. Kay M Crossley, Marienke van Middelkoop, Michael J Callaghan, Natalie J Collins, Michael Skovdal Rathleff, Christian J Barton, 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions)BJSM http://bjsm.bmj.com/content/early/2016/05/31/bjsports-2016-096268

  8. Christian John Barton, Simon Lack, Steph Hemmings, Saad Tufail, Dylan Morrissey, The ‘Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain’: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning BJSM 2015http://bjsm.bmj.com/content/49/14/923#T

  9. Patellofemoral pain syndrome and its association with hip, ankle, and foot function in 16- to 18-year-old high school students: a single-blind case-control study. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21622633

  10. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. BJSM 2013 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815424

  11. The Pathophysiology of Patellofemoral Pain Syndrome – Scott Dye http://prdupl02.ynet.co.il/ForumFiles_2/19447772.pdf

  12. Hartmann, H., Wirth, K., & Klusemann, M. (2013). Analysis of the Load on the Knee Joint and Vertebral Column with Changes in Squatting Depth and Weight Load. Sports Med.

  13. 2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 1: Terminology, definitions, clinical examination, natural history, patellofemoral osteoarthritis and patient-reported outcome measures” in Br J Sports Med, volume 50 on page 839.

  14. Trunk and lower extremity segment kinematics and their relationship to pain following movement instruction during a single-leg squat in females with dynamic knee valgus and patellofemoral pain. 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24836048

  15. The Basic Science of Articular Cartilage – Sports Health 2009 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445147/

  16. Patellofemoral joint kinetics while squatting with and without an external load. JOSPT 2002 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11949662

  17. The Development and Application of an Injury Prediction Model for Noncontact, Soft-Tissue Injuries in Elite Collision Sport Athletes. (n.d.). Retrieved August 01, 2016, from https://www.researchgate.net/publication/46288877_The_Development_and_Application_of_an_Injury_Prediction_Model_for_Noncontact_Soft-Tissue_Injuries_in_Elite_Collision_Sport_Athletes

  18. Relationship Between Training Load and Injury in Professional Rugby League https://www.researchgate.net/profile/Tim_Gabbett/publication/49775412_Relationship_between_training_load_and_injury_in_professional_rugby_league_players/links/551894590cf2d70ee27b41ad.pdf

  19. Training and game loads and injury risk in elite Australian footballers. (n.d.). Retrieved from https://www.researchgate.net/profile/Brent_Rogalski/publication/234699103_Training_and_game_loads_and_injury_risk_in_elite_Australian_footballers/links/53dadd6b0cf2a19eee8b3f9f.pdf

  20. The acute:chronic workload ratio predicts injury: high chronic workload may decrease injury risk in elite rugby league players. Retrieved from http://bjsm.bmj.com/content/50/4/231 Hulin, Gabbett, Lawson, Caputi, Sampson

  21. Prospective Predictors of Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review With Meta-analysis. Sports Health 2012 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23016077

  22. Factors associated with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. BJSM 2013 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815424

  23. Is body mass index associated with patellofemoral pain and patellofemoral osteoarthritis? A systematic review and meta-regression and analysis. BJSM 2017 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27927675

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  28. Stress and Your Body: The Great Courses by Robert Sapolsky

  29. Effectiveness of Manual Therapy on Pain and Self-Reported Function in Individuals With Patellofemoral Pain: Systematic Review and Meta-Analysis JOSPT 2018 https://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2018.7243

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  32. Differences in pressure pain threshold among men and women after foam rolling. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29037655

  33. Managing Chronic Pain – John Otis: Treatments that Work

  34. A prospective study predicting the outcome of chronic low back pain and physical therapy: the role of fear-avoidance beliefs and extraspinal painhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26995499

  35. Nonspecific Low Back Pain and Return to Work https://www.aafp.org/afp/2007/1115/p1497.html#sec-7

  36. Therapeutic Neuroscience Education – Adriaan Louw
Artigo original: Why Do I Have Knee Pain? Complete Guide to Patellofemoral Pain Syndrome: Part 1 – Prevalence, Presentation and Anatomy.

 

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